Klantprofiel formulier

Klantprofiel formulier.

Naam *

Geslacht *

Man
Vrouw

Geboortedatum *

Adres en huisnr. *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer *

E-mail *

Mobiel nummer *

Heeft u een partner? *

Heeft hij/zij eigen inkomen?

Bent u hoofdkostwinner? *

Heeft u kinderen?

Leeftijd van uw kinderen *

BSN nummer *

Mijn beroep bedrijf en opleiding

Beroep *

Beroepsomschrijving *

Is dit uw hoofdberoep? *

Nevenberoep (indien van toepassing) *

Zelfstandig sinds: *

Aantal gewerkte uren per week *

Urenverdeling werkzaamheden. (in totaal uitkomen op 100%) Vul in 0 indien niet van toepassing

Urenverdeling werkzaamheden

(in totaal uitkomen op 100%) Vul in 0 indien niet van toepassing.

% administratief *

% handenarbeid *

% verkoop / aquisitie *

% leidinggevend *

% reizen binnenland *

% reizen buitenland *

% werken met machines / gevaarlijke stoffen *

% werken op hoogte e.o. boven schouderhoogte *

% tillen of bukken *

% overige *

Houtbewerking van toepassing? *

Zakelijke kilometers per jaar *

Mijn bedrijfsgegevens

Bedrijfsnaam *

Rechtsvorm *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Website (indien van toepassing) *

K.v.K. nummer *

Oprichtings / vestigingsdatum *

Mijn opleiding(en)

Welke opleidingen heeft u genoten? *

Diploma's *

Mijn inkomen

Gemiddeld bruto jaarinkomen in 2023 *

Gemiddeld bruto jaarinkomen in 2024 *

Huidig jaarinkomen in 2025 *

Hoe hoog zijn uw vaste lasten *

Is uw jaarinkomen van 2026 al bekend? vul dat dan ook in. *

Beschikt u over eigen liquide middelen? *

Zo ja, wenst u die dan aan te wenden bij Arbeidsongeschiktheid? *

Hoeveel maanden kunt u dan overbruggen bij arbeidsongeschiktheid? *

Wordt u vanuit de B.V. (indien van toepassing) doorbetaald bij ziekte *

Je
Nee
n.v.t.

Hoelang wordt u vanuit de B.V. doorbetaald? *

Wilt u deze periode ook benutten bij ziekte? *

Ja
Nee
n.v.t.

Zijn er ook lasten die wegvallen c.q. verminderen bij arbeidsongeschiktheid? *

Ja
Nee
n.v.t.

Zo ja welke lasten en hoe lang? *

Wanneer bent u voornemens met pensioen te gaan/te stoppen met werken? *

Heeft u hiervoor dan al financiële regelingen of voorzieningen getroffen? *

Zo ja, welke: *

Financiëlekennis en ervaring

Mijn persoonlijke situatie: Voor het aanvragen of wijzigen van een arbeidsongeschiktheidsverzekering dienen wij als financiële dienstverlener op basis van de wet bij u tevens te informeren naar de volgende gegevens:

Mijn financiële kennis en ervaring *

Slecht
Matig
Voldoende
Goed
Uitstekend

Motivatie: *

Kennis van arbeidsongeschiktheidsverzekeringen *

Eerdere ervaring met arbeidsongeschiktheidsverzekeringen *

Kent u de fiscale regeling rondom arbeidsongeschiktheidsverzekeringen *

en opleiding(en) naar

Risicobereidheid

Ik wil bij arbeidsongeschiktheid 80% van mijn bruto inkomen afdekken middels een arbeidsongeschiktheidsverzekering *

Zo nee, welk percentage dan? *

Doelstellingen

Ik vind het volgende belangrijk als het gaat om een arbeidsongeschiktheidsverzekering (AOV) *

Hele goede voorwaarden
Goede voorwaarden en redelijke premie
Een zo laag mogelijke premie
Een gedeeltelijke aanvulling op mijn inkomen
Anders

Andere verzekeringen

Verzekerd volgens WIA ( Wet Werk en Inkomen naar Arbeidsvermogen) *

Verzekerd bedrag *

Elders lopende of aangevraagde verzekeringen tegen ongevallen, ziekte of arbeidsongeschiktheid *

Zo ja, graag specificeren

Maatschappij *

Soort verzekering *

Verzekerd bedrag *

Bent u aangesloten bij een broodfonds *

Mijn gewenste verzekering

Ingangsdatum verzekering *

Eindleeftijd bij uitkering *

55 jaar
60 jaar
65 jaar
67 jaar

Betalingstermijn *

Jaar
Half jaar
Kwartaal
Maand

Verzekerd bedrag (max 80% bruto jaarinkomen) *

Eigen risico in wachtdagen *

14
30
60
90
180
Jaar
2 jaar

Criterium arbeidsongeschiktheid *

Beroepsarbeidsongeschiktheid
Passende arbeid

Gewenste indexatie verzekerd bedrag *

Geen
CBS index
2%
3%
4%

Gewenste indexatie uitkering *

Geen
CBS index
2%
3%
4%

Uitkeringsdrempel arbeidsongeschiktheid *

Vul in

Het staat u om redenen van privacy vrij om bepaalde informatie niet te verstrekken. Door op " ik ga akkoord" te klikken verklaart u te begrijpen dat dit de juistheid en volledigheid van het uit te brengen advies en/of de offertes kan beïnvloeden